Prijava štete dopunsko zdravstveno osiguranje (refundacija)

25%

ADRESA:

KONTAKT:

UGOVORENI PROGRAM DOPUNSKOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA:

PODACI O OSIGURANOM SLUČAJU:

UPLATU IZVRŠITI NA TEKUĆI RAČUN:

Najveća dopuštena veličina 10 MB.

Potvrđujem da su svi navedeni osobni podaci ispravni i točni te izjavljujem da sam upoznat sa svrhom u koju se isti prikupljaju i dalje obrađuju. Za upisane navode i podatke odgovaram pod materijalnom i kaznenom odgovornošću.

Popunjeni obrazac putem gornje web forme bit će poslan mailom na adresu stetedoz@agramlife.hr također možete popunjeni i vlastoručno potpisani obrazac dostaviti poštom na adresu Trnjanska cesta 108, 10000 Zagreb, AGRAM LIFE osiguranje d.d.